Baggrund:
Utilstrækkelig sanitet og hygiejne er årsagen til en alvorlig sygdomsbyrde i lavindkomstlande og påvirker sårbare grupper, inklusive fattige og børn, i lang højere grad end andre. Selvom ambitiøse vand- og sanitetsprogrammer er blevet påbegyndt i de fleste lavindkomstlande, modtager hygiejnefremme lav
opmærksomhed og færre finansielle ressourcer og sygdomsbyrden fra hygiejne- og sanitetsrelaterede sygdomme er fortsat høj. Hvad skal der til for at forbedre denne situation? Denne afhandling argumenterer for, at folkesundhedsformidlere nødvendigvis må forstå kompleksiteten af ’den sociale virkelighed for
hygiejne og sundhed’ for at kunne udforme og implementere en tilpasset og effektiv hygiejne- og sanitetsfremme.

Rationale og formål:
Afhandlingen bygger på 8 måneders kvalitative feltstudier, blandt etniske
minoriteter, i to landkommuner i det nordlige Vietnam – et område, hvor den nationale hygiejne- og sanitetsfremme har haft vanskeligt ved at ændre hygiejne- og sanitetsadfærd og nedbringe sygdomsbyrden fra hygiejne- og sanitetsrelaterede sygdomme. Formålet med studiet var at undersøge (i tre delstudier): 1) adfærd, opfattelser og respons i lokalsamfundet
på hygiejne- og sanitetsfremme; 2) forældre og andre omsorgspersoners forklaringer, behandlingssøgende adfærd og adgang til behandling for en hygiejnerelateret sygdom (børnediarré) og 3) organisation og implementering af hygiejne- og sanitetsfremmende strategier og aktiviteter i studieområdet, inklusive roller og ansvarsfordeling blandt de involverede interessenter på de fire administrative niveauer (provins, distrikt, kommune og landsby).

Metoder:
Triangulering af kvalitative metoder, datakilder og informantgrupper blev udført. Data inkluderer deltagerobservationer i 20 udvalgte husholdninger i fire landsbyer i høj- og lavland med forskellige etniske grupper. Observationer fokuserede på at få et grundigt indblik i livsbetingelser, inklusiv hygiejne-,
og sanitetspraksisser, som de udspilledes i det daglige liv. Deltagerobservationer blev også udført i de to kommunale sundhedsklinikker med fokus på personale-patient interaktioner generelt og i 28 tilfælde af
behandling af børn under 6 år, der besøgte klinikken. Endelig blev 8 dages observationer gennemført i fire børnehaver, med børn fra fire forskellige etniske grupper. I alt blev 60 uformelle og semi-strukturerede interviews udført med beboere fra de 20 husholdninger om
hygiejne, sanitets- og sundhedsopfattelser. Syv fokusgruppediskussioner blev desuden udført med en bredere kreds af landsbybeboere om de samme emner. 54 semi-strukturerede interviews blev gennemført med interessenter i hygiejne- og sanitetsfremme fra provins-, distrikts-, kommune- og landsbyniveau. Endeligt blev 43 semi-strukturerede interviews gennemført med forældre og andre omsorgspersoner til børn under seks år, der havde oplevet diarré i løbet af den seneste måned.

Fund:
Studiet viser, at reaktioner på hygiejne- og sanitetsfremme blandt de fire etniske minoritetsgrupper bestemmes af adskillige faktorer, der tilsammen udgør en kompleks ’social hygiejne- og sanitets virkelighed’. Faktorer, der påvirker lokalsamfundene ’udefra’, inkluderede socio-økonomiske
vanskeligheder, politiske dagsordener samt folkesundhedsprioriteter. Andre ’indre’ faktorer inkluderede kropslige hygiejne-, sanitets- og sygdomsforklaringer og opfattelser, samt sociale normer og kønsroller.

De primære forskelle i respons til hygiejne- og sanitetsfremme var ikke relaterede til de fire specifikke etniske grupper, men mellem grupper, der levede i højland og lavlandsområder, som udviste grundlæggende forskellige socio-økonomiske forhold; højlandslokalsamfundene var fattigere, og folk
levede under sværere arbejds- og livsbetingelser. Dette gjorde det især svært for højlandsmødre at opretholde høje hygiejnestandarder, inklusive hygiejne i hjemmet samt børnepleje, for dermed at kunne forebygge hygiejnerelaterede børnesygdomme. Der blev også udført langt mindre hygiejne- og
sanitetsfremme i disse højlandsområder sammenlignet med lavlandsområder; få lokale sundheds-, hygiejne- og sanitetsformidlere blev identificeret i højlandet og uregelmæssige, opsøgende aktiviteter blev gennemført af diverse autoriteter.
Til fælles for alle etniske minoritetsgrupper var oplevelser af at blive marginaliserede af regeringsautoriteter, samt sundhedssystemet, der syntes at opfatte etniske minoriteter som ’særligt besværlige målgrupper’. Som følge deraf, og et betydeligt politisk pres til at ’udvikle sig’, positionerede
etniske minoriteter sig selv som ’hygiejnisk u-udviklede’ hvilket afførte en vis afhængighed af regeringssubsidier og få eller ingen lokale tiltag til at forbedre eksempelvis sanitetsforhold. Analysen af hygiejne- og sanitetsfremmende strategier viste, at Vietnam har udviklet et særdeles velorganiseret folkesundhedssystem støttet af masseorganisationer (regeringsbaserede fagforeninger), der alle har betydelig kapacitet til opsøgende arbejde i befolkningen med lokalafdelinger i næsten hver en provins, distrikt og landsby. Dette skaber en fremragende mulighed for effektiv hygiejne- og sanitetsfremme som i få andre lavindkomstlande. Men hygiejne- og sanitetsfremme modtager stadig langt mindre opmærksomhed og ressourcer sammenlignet med udbygning af vandforsyning og sanitetsfaciliteter. Endvidere var hygiejne- og
sanitetsfremmestrategier og tilgange næsten udelukkende top- og regeringsstyrede, samt sektoropdelte og byggede på oplysnings- og vidensbaseret sundhedsuddannelse. Strategier var også i høj grad generiske og
ikke tilpassede den lokale kontekst, samt socioøkonomiske og kulturelle forhold. Hygiejne- og sanitetsfremme afspejler derfor langt fra de mange sociale, kulturelle og politiske faktorer, som influerer disse etniske minoritetssamfunds respons på og optag af hygiejne- og sanitetsfremme.

Konklusioner:
Dette studie understreger, at et snævert fokus på ’hardware’ såsom vandforsyning, sanitetsfaciliteter, samt forøge befolkningen viden om sygdom og sundhed, er langtfra tilstrækkeligt til at forbedre hygiejne og sanitet i disse multikulturelle befolkningsgrupper i det nordlige Vietnam. Mange andre konkurrerende prioriteter har forrang til hygiejne og sundhed på dagsordener i folks ’sociale virkeligheder’ og de udgør alle gode argumenter for ikke at følge sundhedsfremmende råd og vejledninger, inklusive fattigdom, kønsroller, lav tillid til sundhedssystemet, alternative kropsliggjorte hygiejne-opfattelser samt lav uddannelse og dårlig adgang til information. Det anbefales derfor det vietnamesiske folkesundhedssystem at forlade den eksisterende rationelle og
informationsbaserede tilgang til hygiejne- og sanitetsfremme og i stedet investere flere menneskelige og finansielle ressourcer til at udvikle effektiv ’hygiejne-software’. Disse bør afspejle socioøkonomiske forhold, være kulturelt tilpassede og indeholde adfærdsmotiverende kommunikationsmetoder. Metoder
som måske kan være effektive, inkluderer deltagerorienterede lokalinitiativer og forbrugerbaserede tilgange. De bør tilpasses og afprøves i forskellige kontekster og populationsgrupper for at finde en model, der virker.
Hygiejne- og sanitetsfremme bør også integreres på tværs af sundheds-, landbrugs- og uddannelsessektorerne og kommunikeres via steder og kontakter, der præsenterer naturlige mødesteder og interessepunkter for folk i deres daglige liv. Dette kunne blandt andet omfatte skoler, landbrugsrådgivere,
voksenuddannelsesinitiativer, samt sundheds- og kvindegrupper. Slutteligt anbefales det at fokusere mere på at nå de fattigste og hidtil mindst tilsigtede lokalsamfund med de højeste hygiejne- og sanitets relaterede sygdomsbyrder, hovedsageligt højlandsbyer.

Fremtidige studier kunne fokusere på at identificere mulige interventionstyper i sådanne lokalsamfund. Nærmere undersøgelser af hvordan den private sektor kan involveres i sanitetsfremme kan også give værdifuld viden om hvordan sanitets-optag kan fremskyndes. Det indsamlede data giver også mulighed for at analysere hvordan små børn socialiseres og indlærer hygiejnepraksisser i forskellige kontekster; i hjemmet og i børnehave, i højlands og lavlandsbyer. Dette kan føre til forslag til forbedret børne-rettet hygiejnefremme.
Studier i hvilke motivationsfaktorer, der kan fremme håndvask med sæbe i disse lokalsamfund, ville også producere værdifuld viden om, hvordan sundheden kan forbedres mærkbart for alle, men især for børn.